Март 2011

Прогноз, как правило, благоприятный. При хронических холециститах течение длительное, многолетнее, требующее регулярного комплексного лечения.
Лечение. Необходима диета. Рекомендуется питание, соответствующее диете № 5 по Певзнеру. Исключаются жареные блюда, продукты, богатые холестерином (жирное мясо, сало и пр.), мясные бульоны. В рационе должно быть около 100 г белков, 6070 г жиров. Преимущественно жиры должны быть растительными и легко усвояемыми животными. Рекомендуются такие продукты, как творог, треска, вымоченная сельдь, витамины.
Медикаментозная терапия. Для снятия болей (во время приступа печеночной колики, дискинезии) применяются спазмолитические средства (эуфиллин, папаверин, платифиллин, атропин). С этой же целью можно использовать новокаин. Наркотики при печеночной колике допустимы только в комбинаций с атропином, так как морфин и пантопон вызывают спазм сфинктеров. Желчегонные средства способствуют усилению секреции и улучшению оттока желчи, вызывая усиление моторной функции желчного пузыря. К таким средствам относятся сернокислая магнезия, препараты желчных кислот (дехолин), аллохол, хологон, холосас, бессмертник, кукурузные рыльца, карловарская соль, холелитин. Противовоспалительная терапия проводится с учетом чувствительности флоры к антибиотикам. Наиболее показан биомицин, тетрациклин, эритромицин; можно применять и другие антибиотики, а также сульфаниламиды.
Дуоденальное зондирование рекомендуется не в острые периоды. Оно способствует дренажу желчного пузыря и желчных путей. Можно ввести через зонд антибиотики.
Физиотерапия. Диатермия, коротковолновая диатермия, парафин, озокерит улучшают кровообращение и отток желчи. Электрофорез с сернокислой магнезией или новокаином уменьшает боли и улучшает отток желчи.
Курортное лечение показано при хронических процессах вне стадии обострения. Курорты: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Джермук, Карловы Вары (Чехословакия).

Ортнера и френикуссимптом положительны. Иногда бывают явления рефлекторной стенокардии. Температура при неосложненном холецистите может быть субфебрильной. Обострения холецистита протекают с картиной, похожей на нетяжелое течение острого холецистита. Желтуха является признаком осложнения (гепатита, обтурации общего желчного протока, холангита см 10).
При хроническом гнойном холецистите отмечаются сильные боли, высокая температура и общее тяжелое состояние. Гнойные и флегмонозные холециститы требуют вмешательства хирурга.
Анализ крови. Острый холецистит характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево. При гнойных и флегмонозных холециститах имеется значительный лейкоцитоз, ускорена РОЭ. При хроническом холецистите умеренно ускорена РОЭ, в период обострения выявляется небольшой лейкоцитоз.
При дуоденальном зондировании в порции В много слизи, лейкоцитов, имбибированных желчью, десквамированного эпителия. Изменений при исследовании функции печени в неосложненных случаях нет.
Рентгенологическое исследование (холецистография) при хронических холециститах позволяет выявить изменения пузыря, состояние его функции (опорожнение) и наличие конкрементов.
Осложнения: прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием перитонита (редко), чаще образование околопузырных гнойников; холангит; гепатит; билиарный цирроз печени; панкреатит.

Классификация (по С. П. Федорову): 1) острый первичный холецистит: простой (катаральный), гнойный, флегмонозный, язвенный, гангренозный; 2) хронический неосложненный рецидивирующий холецистит; 3) хронический осложненный холецистит: гнойный, язвенный; 4) склероз желчного пузыря; 5) водянка желчного пузыря.
Клиническая картина различна при остром и хроническом холецистите.
Острый холецистит начинается внезапно. Жалобы больных на сильные приступообразные боли в области правого подреберья по типу печеночной колики, иррадиирующие в правое плечо, правую руку и лопатку. Реже наблюдается другая иррадиация влево, в паховую область и др. Боли возникают вследствие спазма гладкой мускулатуры, повышения давления в пузыре и его расширения. Со стороны желудочнокишечного тракта тошнота и рвота, метеоризм и запоры. Последние связаны с нарушением моторной функции кишечника. При пальпации области правого подреберья отмечается болезненность в области желчного пузыря, напряжение мышц живота в этой области, ограничение участия живота в акте дыхания. Выявляется положительный симптом Ортнера и френикуссимптом. Желчный пузырь иногда прощупывается в виде округлого образования или инфильтрата. Желтуха бывает редко. Температура повышается до 3839°. Наиболее высокая температура бывает при гнойных и флегмонозных процессах. Характерны ознобы.
При хроническом холецистите боли тупые (иногда это лишь ощущение тяжести в области правого подреберья), иррадиируют в правое плечо и лопатку. Боли усиливаются после употребления жирной и жареной пищи. Отмечаются метеоризм,Запоры, реже поносы с обильным количеством каловых масс, содержащих жир. При объективном исследовании напряжения мышц брюшной стенки не выявляется. Имеется болезненность в точках желчного пузыря; симптом

(cholecystitis)
Холецистит острое или хроническое воспаление желчного пузыря.
Этиология: кишечная и паракишечная палочки, стрептококк и стафилококк, проникающие восходящим, гематогенным или лимфогенным путем. Большое значение имеют повреждения слизистой оболочки желчного пузыря при застое, нарушении оттока желчи, увеличении концентрации желчных пигментов, холестерина, извести. Предрасполагает к воспалению повышение давления в пузыре (например, при дискинезии) или обтурации камнем, нарушения питания при различных сосудистых заболеваниях.
Патогенез. Попавшая в желчный пузырь инфекция вызывает катаральное, гнойное или флегмонозное его воспаление. Оно может захватывать лишь поверхностные слои слизистой оболочки или быть глубоким. При хроническом холецистите в процесс вовлечена вся стенка и это приводит к развитию спаечного процесса и перихолецистита, деформации желчного пузыря и протоков и нарушению оттока желчи. Как правило, воспалительный процесс распространяется на желчные протоки, что связано с анатомическими особенностями строения. Нередко возникают поражения паренхимы печени, в результате чего развивается билиарный цирроз печени.
Патологическая анатомия. При остром катаральном холецистите пузырь увеличен, напряжен, слизистая отечна, полнокровна, покрыта слизью, лейкоцитами и клетками слущенного эпителия. При гнойных холециститах обязателен перихолецистит. Могут быть перфорации пузыря. При хроническом процессе слизистая оболочка пузыря истончена, имеется рубцовая ткань. Желчный пузырь деформируется.

Гематологические изменения характеризуются анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ускорением РОЭ, нередко эозинофилией. При обострении процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз.
Биохимические д а н и ы е: гипербилирубинемия (прямой билирубин). Гипопротеинемия, снижение содержания альбуминов, повышение уровня глобулинов (особенно глобулинов). Изменяются осадочные пробы (тимоловая, формоловая, сулемовая). Понижается содержание холестерина. Повышена активность трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, аргиназы, снижена активность холинэстеразы (особенно при обострениях). Снижено содержание протромбина, повышена фибринолитическая активность. Возможна гипергликемия. Увеличено содержание аминокислот и аммиака в крови и моче. Повышен уровень витамина В1а и железа в крови.
Течение заболевания может быть длительным (от нескольких месяцев до 10 лет). Быстрее других прогрессирует постнекротический цирроз печени. В течении заболевания можно выделить стадии обострений и ремиссий.
Осложнения: печеночная кома, желудочнокишечные кровотечения из варикозно расширенных вен, сахарный диабет, панкреатит.
Прогноз. Заболевание неизлечимое, хотя на ранних стадиях болезни возможно некоторое обратное развитие процесса При значительных изменениях функции печени, портальной гипертонии больные полностью нетрудоспособны.
Лечение. Принципиально не отличается от лечения хронических гепатитов. Применение кортикостероидов показано при отечноасцитических формах. При асците эффект дают мочегонные средства (альдактон, гипотиазид, фонурит, новурит, лазикс). Пункцию брюшной полости в связи с большой потерей белка следует делать только при строгих показаниях. При кровотечении из расширенных вен пищевода назначают кровоостанавливающие средства (викасол, хлористый кальций), переливание плазмы, крови. Курортное лечение противопоказано