Март 2011

Течение, исход и лечение. Волнообразное течение с рецидивами. Исход благоприятный. При большом количестве экссудата делают повторные пункции околосердечной сумки. Назначается противогистаминная и десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен, хлористый кальций, амидопирин, аспирин), гормонотерапия (преднизолон, триамсинолон и др.), при возникновении сердечной недостаточности сердечнососудистые, сердечные и мочегонные средства.
Коистриктивный перикардит
Развитие констриктивного (сдавливающего) перикардита ведет к механическому сдавлению сердца, что резко нарушает приток и отток крови. У больных постепенно нарастают явления сердечной недостаточности, выражающейся в резкой одышке, не уменьшающейся в положении сидя. Появляется резкое набухание шейных вен, повышается венозное давление, замедляется скорость кровотока. При надавливании на печень увеличивается набухание шейных вен. Резко выражен цианоз. Быстро развивается синдром нарушения кровообращения в печени, обусловленный изменением функции сердца, сдавленней печеночных вен в месте их прохождения через перикард и развитием перигепатита. Возникает перикардитический псевдоцирроз печени (цирроз Пика). При возникновении портальной гипертонии развиваются асцит и спленомегалия, портохавальные анастомозы. В стадии дистрофии появляются отеки на ногах, анасарка, гидроторакс.

Прогноз определяется этиологическим фактором, а также количеством экссудата в полости перикарда. Массивный выпот создает угрозу развития сердечнососудистой недостаточности и коллапса.
Туберкулезный перикардит нередко заканчивается развитием констриктивной формы, что резко ухудшает прогноз. Особенно тяжело протекают гнойные перикардиты.
Лечение. Этиотропная терапия зависит от причины, вызвавшей экссудативный перикардит. При большом выпоте необходимы повторные пункции сердечной сорочки. При очень длительном течении прибегают к операции перикардотомии. При возникновении сердечнососудистой недостаточности применяют обезболивающие, сердечные, сердечнососудистые и мочегонные средства. При туберкулезном перикардите назначают стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тубазид и др., при гнойном экссудате антибиотики, оперативное вмешательство, симптоматические средства.
Идиопатический перикардит
Клиника. Жалобы: упорные боли за грудиной и в области левой ключицы, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка. Начало заболевания острое на фоне полного здоровья или катара верхних дыхательных путей.
Температура повышается до значительной (3839°) одновременно с появлением боли, держится длительно, наблюдается чередование высокой и низкой температуры.
Изменения сердечнососудистой систем ы: шум трения перикарда с самого начала болезни, упорный и распространенный, держащийся неделями. При наличии экссудата клинически картина экссудативного перикардита.
Электрокардиограмма. Смещение интервала S Т кверху от изолинии в I, II и III стандартных отведениях, aVL и aVF. После возвращения сегмента S T к изолинии зубец Т становится двухфазным или отрицательным.
Кровь: умеренный лейкоцитоз и ускорение РОЭ.

Температура повышена до 3839°. При гнойном выпоте температура гектическая. При туберкулезе температура длительно держится субфебрильной.
Электрокардиограмма. В первую неделю заболевания уменьшается вольтаж зубцов, смещается интервал S Т вверх, конкордантно во всех стандартных отведениях, увеличивается зубец Т. Затем интервал S Т смещается к изолинии, зубец Т уплощается, становится двухфазным или отрицательным. С развитием заболевания зубец Т приобретает коронарный характер.
Рентгеноскопия: увеличение тени сердца в поперечнике и кверху, талия отсутствует, пульсация резко ослаблена. При перемене положения тела отмечается изменение контуров сердечной тени за счет перераспределения жидкости.
Кровь: умеренный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ; при гнойном выпоте высокий лейкоцитоз со сдвигом до юных, значительное ускорение РОЭ.
Течение процесса зависит от основного заболевания. Нередко перикардит сочетается с плевритом и перитонитом (полисерозит), что резко ухудшает состояние больных. Возможно хроническое течение перикардита с периодами обострений.
Для туберкулезного перикардита характерно постепенное начало, вялое, длительное течение. Выпот накапливается медленно, но может быть очень большим. Экссудат часто имеет геморрагический характер.
Заканчивается экссудативный перикардит выздоровлением, развитием спаек или панцирного сердца.
Дифференциальный диагноз следует проводить с гидроперикардом, который возникает при различных отеках или сдавлении вен и лимфатических путей околосердечной сумки опухолью, а также с гемоперикардом, развивающимся при травмах и разрывах сердца.

К л и н и к а. Начальные проявления такие же, как при сухом перикардите. По мере накопления экссудата появляются сердцебиения, длительные тупые боли в области сердца, иногда приступы болей с ощущением страха смерти. Цианоз. Холодный пот. По мере увеличения выпота возникает резкая одышка, нарастает цианоз, появляется отрывистый кашель. При большом выпоте отмечаются синдром сдавления венозных стволов и органов средостения, признаки нарушения кровообращения. Характерно вынужденное положение сидя с наклоном вперед. Венозное давление повышено. При сдавливании верхней полой вены возникает отек верхней половины туловища, лица. Сдавливание нижней полой и печеночной вен ведет к увеличению печени и отекам. При гнойном выпоте ознобы, проливные поты.
Изменения сердечнососудистой с и ст ем ы. При наличии большого выпота некоторое выбухание передней стенки грудной клетки в области сердца и сглаживание межреберий, при гнойном выпоте воспалительная припухлость тканей грудной клетки. Верхушечный толчок, в зависимости от количества экссудата, виден или пальпируется кнутри от левой границы сердца в третьем четвертом межреберьях или не определяется. Наблюдается диссоциация между верхушечным толчком (ослаблен или отсутствует) и пульсом (удовлетворительного наполнения). Границы сердечной тупости расширены во всех отделах вплоть до типичной трапециевидной или шаровидной конфигурации. Относительная и абсолютная сердечные тупости сливаются. Тупость характеризуется большой интенсивностью. Тоны сердца приглушены, реже глухие, отмечаются эмбриональный ритм, тахикардия; иногда шум трения перикарда. Пульс частый. Артериальное давление понижено. При большом выпоте сзади, слева от угла лопатки вниз укорочение перкуторного звука (ателектаз нижней доли легкого). Могут наблюдаться расстройства глотания (сдавление пищевода), застойный бронхит, пневмонии, уменьшение мочеотделения, портальная гипертония с асцитом. При наличии гнойного экссудата объективные изменения со стороны сердечнососудистой системы выражены в меньшей степени.

Клиника. Жалобы. Боли в области сердца довольно резкие, однообразные и постоянные, усиливающиеся при надавливании, движении и дыхании, особенно при вовлечении в процесс медиастинальной плевры. Иногда боли протекают по типу стенокардии, не купируются нитроглицерином. При накоплении экссудата болевой синдром исчезает. В ряде случаев боли могут быть несильными и кратковременными или они совсем отсутствуют.
Помимо болей, могут наблюдаться сердцебиения, перебои в области сердца, одышка, сухой кашель. Иногда бывает тошнота, икота, рвота (за счет раздражения диафрагмального нерва).
Температура тела нормальная или субфебрильная.
Изменения сердечнососудистой с и ст е м ы. Размеры сердца не изменены. Определяется изменчивый шум трения перикарда, наиболее четко выслушиваемый в области абсолютной сердечной тупости. Иногда шум трения перикарда определяется пальпаторно. Выявляется тахикардия, экстр асистолия. Рентгенологически сердце без изменений.
Электрокардиограмма без особых изменений. При вовлечении в процесс миокарда наблюдаются соответствующие изменения ( Миокардиты).
Кровь. Количество лейкоцитов и РОЭ в пределах нормы или несколько повышено.
Течение процесса зависит от основного заболевания и заканчивается выздоровлением, развитием сухожильных бляшек или интраперикардиальных спаек.
Прогноз благоприятен.
Лечение направлено на ликвидацию основного процесса, вызвавшего сухой перикардит. Применяются обезболивающие и отвлекающие средства: горчичники на область сердца, амидопирин, анальгин, кодеин, в ряде случаев промедол, морфин.