Март 2011

Печень увеличивается при развитии явлений недостаточности сердца.
Рентгеноскопия. Сердце значительно увеличено во всех размерах, больше вправо. Резкие колебания контура легочной артерии. Энергичная пульсация правого желудочка и сосудистого пучка в области корня легких (пляска корней легких).
Электрокардиограмма: выраженная правограмма.
Течение относительно благоприятное. Декомпенсация долго не развивается. Возникнув, протекает по правожелудочковому типу.
Прогноз, лечение и профилактика пороков сердца.
Прогноз при пороках сердца определяется степенью как клапанного поражения, так и поражения мышцы сердца. Частые рецидивы ревматического процесса и развития разнообразных осложнений резко ухудшают прогноз. Более благоприятен прогноз при митральной недостаточности, аортальных пороках и недостаточности клапанов легочной артерии, при которых долго сохраняется декомпенсация. Появившаяся декомпенсация с трудом поддается медикаментозной терапии.
При митральном стенозе прогноз более серьезен. В период компенсации трудоспособность больных ограничена.
При пороках трехстворчатого клапана прогноз неблагоприятен, быстро развиваются явления недостаточности кровообращения.
Лечение пороков сердца в период компенсации медикаментозными средствами не проводится. Наиболее радикально оперативное лечение: рассечение стеноза (комиссуротомия) или протезирование клапанов, что в ряде случаев является единственным методом лечения (стеноз правого предсердножелудочкового отверстия).
Комиссуротомия при митральном стенозе часто улучшает состояние больных и восстанавливает работоспособность.

Дифференциальный диагноз относительной и органической недостаточности трехстворчатого клапана проводится на основании изменения его симптомов под влиянием лечения. Исчезновение симптомов порока подтверждает относительную недостаточность трехстворчатого клапана.
Прогноз при данном пороке неблагоприятен, возникновение относительной и органической недостаточности трехстворчатого клапана указывает на тяжелое поражение сердца. Ухудшает прогноз развитие кардиального цирроза печени.
Недостаточность клапанов легочной артерии
(insufficientia valvulae arterii pulmonalis)
Это один из наиболее редких пороков, сочетается с другими пороками или сифилитическим поражением аорты и аортальных клапанов. Причина развития данного порока ревматизм, сифилис, редко травма. Возможна относительная недостаточность клапанов легочной артерии при выраженной гипертонии малого круга (митральный стеноз, сужение легочной артерии, кифосколиоз).
Основной жалобой является постоянная, выраженная одышка.
Отмечается значительный цианоз кожи и слизистых оболочек. Пальцы в виде барабанных палочек.
В легких определяются выраженные явления застоя (легочная гипертония, переполнение сосудов малого круга кровью).
Сердечнососудистая система. Резкая видимая на глаз пульсация в эпигастральной области (гипертрофия правого желудочка). Верхушечный толчок смещен влево и вниз. Увеличение размеров сердца, особенно вправо. Над легочной артерией или в третьем левом межреберье у грудины диастолический шум в виде раската, заглушающий II тон легочной артерии, проводящийся вдоль левого края грудины и усиливающийся в момент вдоха. Шум иногда распространяется на шею в область левой сонной артерии. Пульс и артериальное давление без особых изменений.

При осмотре области сердца видна пульсация слева от грудины (сердечный толчок), образованная правым желудочком. Левый желудочек оттеснен кзади. Перкуторно сердце увеличено больше вправо за счет правого желудочка и предсердия. При аускультации определяется дующий систолический шум над нижней частью грудины и над мечевидным отростком. Шум слышен во время всей систолы, усиливается к ее окончанию. Шум нарастает в интенсивности при задержке дыхания на вдохе (симптом Риверо Карвало) и после физической нагрузки. Акцент II тона на легочной артерии уменьшается, если порок развивается на фоне выраженного митрального стеноза. Артериальный пульс частый, малого наполнения и напряжения. Артериальное давление понижено, венозное повышено.
Печень резко увеличена, болезненна, пульсирует (венная пульсация печени, запаздывающая несколько по отношению к пульсации правого желудочка симптом качелей). Часто отмечается асцит.
Рентгеноскопия. Все отделы сердца увеличены (в связи с наличием комбинированного порока), но больше
правый желудочек и предсердие. Конфигурация сердца соответствует различным комбинированным порокам. Имеется несоответствие между большим сердцем, указывающим на декомпенсацию, и отсутствием застоя в легких.
Электрокардиограмма. Выраженная правограмма, высокие зубцы Р2 и Р3.
На фоно кардиограмме трикуспидальный систолический шум заполняет всю систолу ( 7).
Течение порока тяжелое. Его развитие резко ухудшает состояние больного.
Отеки быстро появляются и нарастают. Развивается недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу. Чаще порок сочетается с митральным или аортальным пороком. Редко встречается как изолированный.

Электрокардиограмма. Выраженная левограмма. Отрицательный зубец Г в I и II отведениях, двухфазный Т в III отведении. Атриовентрикулярная блокада различных степеней, блокада ножек пучка Гиса. Отрицательный зубец Т и опущенный сегмент S Т в левых отведениях.
На фонокардиограмме выявляется характерный ромбовидный систолический шум ( 6).
Течение порока определяется степенью его выраженности. При небольшом стенозе больные длительное время сохраняют работоспособность, хорошо переносят физические нагрузки. Развитие декомпенсации вначале идет по левожелудочкому, затем по правожелудочковому типу.
Недостаточность трехстворчатого клапана
(insufficientia valvulae tricuspidalis)
Как органический порок встречается относительно редко, чаще как относительная недостаточность при растяжении правого атриовентрикулярного отверстия. Причиной возникновения данного порока является ревматизм и септический эндокардит.
Жалобы: одышка, слабость, ухудшение общего состояния.
Кожа и слизистые оболочки цианотичны. Лицо одутловато.
Л е г к и е. При изолированной недостаточности трехстворчатого клапана изменений в легких может не быть. При митральном стенозе присоединение недостаточности трехстворчатого клапана ведет к уменьшению застоя в легких.
Сердечнососудистая система: шейные вены набухшие, пульсируют. Их пульсация совпадает с сокращениями правого желудочка (положительный венный пульс). Отчетливая, видимая на глаз эпигастральная1 пульсация, за счет пульсации правого желудочка и печени.

Электрокардиограмма. Выраженная левограмма, отрицательный зубец Т. Смещен вниз интервал S 7 в I и II стандартных и в отведениях V6e.
Течение. Стадия компенсации продолжается длительное время. Недостаточность кровообращения развивается вначале по левожелудочковому, затем по правожелудочковому типу.
Сужение Цсгеноз устья аорты
(stenosis ostii aortae)
Порок обычно сочетается с поражением других клапанов и редко встречается как изолированное поражение. Наиболее частой причиной развития данного порока является ревматизм, реже атеросклероз.
Жалобы. Длительное время жалоб нет. При далеко зашедшем пороке появляются загрудинные стенокардитические боли, головокружения, обмороки, одышка, быстрая утомляемость.
Кожа и слизистые оболочки бледные (аортальная бледность).
Сердечнососудистая система. Выявляется усиленный верхушечный толчок в пятом, редко в шестом межреберьях. Сердце увеличено влево (аортальное сердце). Пальпаторно во втором межреберье справа у края грудины определяется систолическое дрожание (кошачье мурлыканье). При аускультации на аорте I тон ослаблен, систолический шум нарастающий в начале систолы, затем убывающий.и заканчивающийся перед II тоном. Шум проводится на сонные артерии, в межлопаточную область, в надгрудинную ямку, иногда на верхушку; II тон над аортой ослаблен или отсутствует. Пульс малый, медленно нарастающий, редкий (pulsus parvus, tardus, rarus). Артериальное систолическое давление понижено, диастолическое снижено мало; уменьшено пульсовое давление.
Рентгенолог и чес к и,аортальная конфигурация сердца (увеличение левого желудочка, подчеркнутая талия).